妊娠届出 ンケ ト
月 日
月 日
．パ トナ い 教え く い
歳
□ 入籍す □ 入籍予定 □ 入籍予定
．出産予定 産婦人科 名称 い 教え く い
産婦人科名称 枚方市 市
．妊娠中 転居 予定 あ す
□ □
あ 枚方市内 市．現 妊娠経過 い
□
経過 い□
具合 く治療中 あ 内容□
多胎□
子□
子以 ( 人．今 次 う 病気 あ す
□
いいえ□
い →□
糖尿病□
腎臓病□
心臓病□
結 核□
高血□
精神疾患□
そい 答え 方へ → 現
□
治療終了□
治療中□
治療中断． 吸い す
□
いいえ□
い 日 本 → い 思い す □ い □ いいえ．酒類 飲 す
□
いいえ□
い 日 程度．今回 妊娠 い
□
望 い□
望 い□
そ．妊娠 知 気持 い 複数回答可
□
う□
予想外 驚い う□
困□
不安□
特 思わ□
そ1 ．妊娠中 出産後 困 不安 思う あ す 複数回答可
□
赤 世話 子育 方□
妊婦本人 体調 具体的□
夫 パ トナ 関係□
そ□
妊娠出産 子育 金□
特 い□
生 く 子 健康1 ． い 相談 人 機関 あ す 複数回答可
□
配偶者□
実家□
人□
隣近所□
け医□
子育 コ□
保健師□
助産師□
保育所幼稚園□
民生児童委員□
インタ ネット□
誰 い い□
そ1 ．産後 育児 協力 え 人 機関 あ す 複数回答可
□
配偶者□
実家□
人□
隣近所□
フ ミ サポ タ□
一時保育□
民間 サ ビス□
誰 い い□
そ 13．保健師 相談 い あ す□
い□
いいえ＜保健師へ 相談内容＞
内容 保健師 電話 せ い く あ す あ う い
枚方市 健 妊娠生活 出産 向け 良い 手伝い う 妊婦 状況 気持 い ンケ ト 実施 い す 手数 け す 協力く い す う 願い す
所 地 生 月日
職業
昭和 成 届出日
成 カナ氏名
婚姻状況
齢 氏名
